Audiencia Provincial Navarra, Sentencia 1245/2024, 22 Oct. Recurso 1516/2022 (LA LEY 421898/2024)
Diario LA LEY, Nº 10743, Sección Sentencias y Resoluciones, 13 de Junio de 2025
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Al fijar el inicio del año de cobertura desde la fecha del accidente, y no desde la fecha de declaración de baja laboral, en muchas ocasiones, la cobertura real será inferior al año, o como en el presente caso, ni siquiera se producirá esa cobertura, pues la baja laboral fue decretada pasado el año del siniestro.
El asegurado sufrió una caída a raíz de la cual, y conforme al diagnóstico emitido, se le expidió la baja laboral, motivo por el cual reclama a su aseguradora el pago de la indemnización correspondiente por incapacidad temporal.
La compañía rechazó la cobertura amparándose en la cláusula de las Condiciones Generales que limita dicha cobertura a un periodo de un año desde la fecha del accidente. Sin embargo, en la Condiciones Particulares de la póliza se recoge expresamente la cobertura de la Invalidez Temporal por accidente, sin que se haga mención alguna al periodo de un año de cobertura desde el momento en el que tiene lugar el accidente.
El Juzgado dictó sentencia en la que desestimó íntegramente la demanda, absolviendo a la demandada de las pretensiones contra ella formuladas. Sin embargo, la Audiencia Provincial de Navarra revoca la sentencia y condena a la entidad demandada a abonar a la parte actora la suma de 13.709,30 euros.
La Sala califica la cláusula invocada por la aseguradora como limitativa de los derechos del asegurado y no meramente delimitadora del riesgo, pues al establecer que la cobertura será de un año, desde la fecha en que se produjo el accidente, y que únicamente se iniciará el pago una vez comience la baja médica, se limita mucho dicha cobertura, en aquellos casos en que, como en el presente caso, media una separación temporal entre la fecha del accidente, y el inicio de la baja. Al fijar el inicio del año de cobertura desde la fecha del accidente, y no desde la fecha de declaración de baja laboral, en muchas ocasiones, la cobertura real será inferior al año, o como en el presente caso, ni siquiera se producirá esa cobertura, pues la baja laboral fue decretada pasado el año del siniestro. La cláusula es también sorpresiva para el asegurado, que piensa que el año de cobertura se iniciará a partir de la fecha en que entre en situación de incapacidad laboral. Sin embargo, de las Condiciones Particulares de la póliza no parece deducirse que el plazo de cobertura vaya a empezar a computarse desde antes de materializarse el riesgo a cubrir.
En cuanto a la aceptación de la cláusula, corresponde a la entidad demandada la carga de acreditar dicha aceptación específica, y no ha aportado prueba suficiente que acredite tal extremo, de conformidad con el art. 217 LEC (LA LEY 58/2000), por lo que debe cargar con las consecuencias de esa carencia probatoria. No puede considerarse acreditada la aceptación de la estipulación por la firma por el tomador de las Condiciones Particulares, en las que declara conocer y recibir las Condiciones Generales. De ello se deriva que, al tratarse de una cláusula limitativa, de conformidad con el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980), se entenderá como no puesta.
En consecuencia, el actor sí tiene derecho a la cobertura pactada.