Augusto Hernández Manzanares
Juez sustituto adscrito al Tribunal Superior de Justicia de Cataluña
Diario LA LEY, Nº 10482, Sección Tribuna, 10 de Abril de 2024, LA LEY
20 min
Resumen
Este artículo trata de analizar cuestiones básicas en el contrato de seguro, como el cuestionario de salud, y lo que se entiende por cláusulas delimitadoras, limitativas de derecho, y lesivas, así como «cláusulas claim made» o de delimitación temporal, y su inclusión en diferentes seguros, como ahora el seguro de responsabilidad civil patronal, el seguro de asistencia en viaje en el extranjero, o en el seguro marítimo, así como fijar la diferencia entre la defensa jurídica en seguros de responsabilidad civil, y el seguro de defensa jurídica. Y todo ello a través de la reciente jurisprudencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo.
I. Contrato de seguro. Cláusulas delimitadoras, limitativas y lesivas
El artículo 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre (LA LEY 1957/1980) dispone que el contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.
Para comenzar el análisis sobre la validez de las cláusulas limitativas debemos partir de la naturaleza del contrato de seguro, el cual pertenece a la denominada «contratación seriada», por tratarse de un contrato de adhesión que se vale de condiciones generales que deben ser aceptadas por los asegurados-adherentes, siendo preciso en esta clase de contratación prestar a estos asegurados «la correspondiente protección jurídica para que adquieran constancia real de los riesgos efectivamente cubiertos» (Sentencia del Pleno del Tribunal Supremo núm. 661/2019, de 12 diciembre (LA LEY 179948/2019)).
Con esta finalidad de prestar a los asegurados la necesaria protección jurídica para comprender los riesgos cubiertos por la póliza suscrita, el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980) obliga a que todas las cláusulas del contrato de seguro (generales y particulares) sean redactadas «de forma clara y precisa».
Ello determina que, como en toda contratación predispuesta, al contrato de seguro le resulte de aplicación la doctrina sentada por el Tribunal Supremo en materia de transparencia bancaria y, por tanto, todas las cláusulas que contenga quedan sometidas al correspondiente control de abusividad por parte de los Tribunales (STS núm. 402/2015, de 14 de julio (LA LEY 125806/2015)).
En todo contrato de seguro podemos encontrarnos con tres tipos de cláusulas: cláusulas delimitadoras del riesgo, cláusulas limitativas de derechos, y cláusulas lesivas.
Cláusula delimitadora es la que delimita el riesgo objeto de la cobertura (entre las que la doctrina de la sala ha incluido las que concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos, incluida la cuantía).
Cláusula limitativa es la que condiciona o modifica el derecho a cobrar la indemnización.
Cláusula lesiva es la que vacía de contenido la cobertura.
Todas las cláusulas deben estar redactadas de manera clara y precisa, pero las limitativas deben estar destacadas de modo especial y ser específicamente aceptadas por escrito, en otro caso se tienen por no puestas (art. 3 LCS), lo que supone un plus con el fin de comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto. La cláusula lesiva, esté o no destacada, es nula.
Resulta relevante diferenciar, en cuanto a los efectos que producen en el asegurado, las cláusulas limitativas de las «cláusulas lesivas o también llamadas sorpresivas». En este sentido, la jurisprudencia viene reconociendo que si bien las cláusulas limitativas que integran el contrato de seguro pueden llegar a sorprender al asegurado —por lo inesperado de su inclusión—, la restricción, condición o modificación que introducen se encuentra dentro de los límites del objeto del contrato.
En consecuencia, estas cláusulas limitativas son válidas y oponibles a los asegurados siempre y cuando se cumpla con la exigencia de transparencia y se respeten las formalidades específicas que el citado artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980) contiene para la validez de este tipo de cláusulas (estar destacadas de modo especial y ser específicamente aceptadas por escrito).
A diferencia de las cláusulas limitativas, las cláusulas lesivas serían, en todo caso, nulas al resultar lesivas para los asegurados
A diferencia de las cláusulas limitativas, las cláusulas lesivas serían, en todo caso, nulas al resultar lesivas para los asegurados que ven reducidos considerablemente y de manera desproporcionada sus derechos.
La STS núm. 101/2021, de 24 febrero (LA LEY 4753/2021), aborda esta distinción y considera parcialmente válida una cláusula particular contenida en un contrato de seguro de automóvil que incluye, de forma adicional a la defensa que debe prestar la entidad aseguradora de responsabilidad civil frente a las reclamaciones del perjudicado contra el asegurado (art. 74 LCS), la cobertura de defensa jurídica (arts. 76.a y 76.g).
La cláusula particular sometida a juicio del Alto Tribunal decía lo siguiente: «Libre elección de abogado (art. 63 de las condiciones generales). El asegurador garantiza a su cargo, sin límite alguno, todos los gastos necesarios para la defensa y/o reclamación de los intereses del asegurado, según las coberturas a que se refiere el presente artículo, cuando los servicios sean prestados por el mismo asegurador. Si el asegurado ejerciera su derecho a la libre elección de abogado y/o procurador que lo represente, el asegurador abonará hasta el límite máximo de 600 euros, los gastos de dichos profesionales, con sujeción a las normas orientadoras de los colegios profesionales a los que aquellos pertenecieran».
Como se desprende de la literalidad de la cláusula, existían dos limitaciones a la cobertura prestada por la aseguradora. La primera, un límite cuantitativo a la reclamación de 600 euros y, la segunda, la sujeción de la reclamación al importe fijado por las normas orientadoras de los colegios profesionales a los que pertenecieran los profesionales libremente designados por el asegurado.
La Sala debía resolver si, como pretende la aseguradora, la reclamación debería limitarse a la suma de 600 euros o si, por el contrario, y como sostienen los herederos del asegurado fallecido en el accidente de circulación, tan solo debería operar el límite que establece las normas orientadoras del colegio profesional en cuestión.
Planteado el debate en los términos vistos, la Sala entendió que la limitación de la cobertura conforme al criterio orientador del colegio profesional resulta válida al haberse incluido entre las cláusulas particulares y ser firmada por el asegurado, por lo que cumpliría con los requisitos para su oponibilidad al asegurado conforme al artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980).
Sin embargo, la limitación de 600 euros no corrió la misma suerte. En efecto, a juicio del Tribunal Supremo, fijar una cuantía tan reducida «que por ridícula haga ilusoria la facultad atribuida de libre elección de los profesionales, equivale en la práctica a vaciar de contenido la propia cobertura que dice ofrecer la póliza», por lo que este límite resulta lesivo al impedir al asegurado ejercer su derecho a la libre elección de abogado y procurador.
En definitiva, las Compañías de Seguro deberán prestar especial atención a que las cláusulas limitativas que se integren en los contratos de seguro, que son válidas y oponibles a los asegurados si se cumplen las formalidades que impone la normativa de seguros, no vacíen de contenido el objeto de la póliza y limiten de forma desproporcionada la cobertura a la que tendría derecho el asegurado.
II. Cláusulas de delimitación temporal
Las cláusulas «claim made» responden a situaciones en las que el daño aflora con posterioridad al siniestro, pudiendo incluso ocurrir que la compañía aseguradora que teníamos contratada en el momento de producirse el siniestro sea diferente a la que tenemos contratada en el momento de realizar la reclamación. A través de estas cláusulas se busca desplazar el nacimiento de la obligación de reparar, al momento en que se produce la reclamación (no al momento de producirse el siniestro), siendo admitidas siempre que sean en beneficio y no perjudiquen los derechos del asegurado o perjudicado, reputándose lesivas en caso contrario.
Son dos las modalidades de cláusulas temporales «claim made»:
- a) Cláusulas de cobertura posterior: Aludiendo a reclamaciones hechas por el perjudicado una vez vencido el contrato por hechos acaecidos durante su vigencia o cobertura de la póliza.
- b) Cláusulas de cobertura retroactiva: Dichas cláusulas se refieren a reclamaciones efectuadas por hechos ocurridos durante la vigencia del contrato, pero ampliada a momentos anteriores a su entrada en vigor.
La SENTENCIA DE PLENO Nº252/2018, de 26 de abril, de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo ha sentado jurisprudencia sobre los requisitos de validez de las denominadas cláusulas claim made limitativas de los derechos de cobertura del asegurado, reguladas en el párrafo 2º del art. 73 de la vigente Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980).
La sala explica que se declaran legalmente admisibles los dos tipos de limitación temporal, cada una de ellas con sus propios requisitos de validez:
- 1.- las cláusulas retrospectivas o de pasado (nacimiento de la obligación antes de la vigencia del seguro), y,
- 2.- las cláusulas prospectivas o de futuro (reclamación posterior a la vigencia del seguro), cada una de ellas reguladas en diferentes incisos del párrafo segundo del art. 73 de la Ley de Contrato de Seguros (LA LEY 1957/1980), no siendo exigible que los requisitos de uno y otro inciso sean cumulativos.
Se fija, en consecuencia, la siguiente doctrina jurisprudencial: «El párrafo segundo del art. 73 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980) regula dos cláusulas limitativas diferentes, cada una con sus propios requisitos de cobertura temporal, de modo que para la validez de las de futuro (inciso segundo) no es exigible, además, la cobertura retrospectiva, ni para la validez de las retrospectivas o de pasado es exigible, además, que cubran reclamaciones posteriores a la vigencia del seguro».
Por tanto, la validez de las cláusulas temporales delimitativas no requiere que la cobertura temporal más allá del tiempo de vigencia del contrato de seguro sea, a la vez, retroactiva y prospectiva. Basta con que, de acuerdo con el art. 73 LCS, el contrato de seguro proyecte su eficacia o hacia el pasado o hacia el futuro.
III. Seguro de responsabilidad civil patronal
La responsabilidad civil patronal o por accidentes de trabajo es la obligación imputable a un empresario, persona física o jurídica, como resultado de las reclamaciones judiciales por los daños personales causados por acción u omisión a los trabajadores a consecuencia del acaecimiento de un accidente laboral y está enfocada a obtener una indemnización compensatoria o resarcitoria de tales daños.
Para que opere esta responsabilidad, es necesario que: (i) los daños ocasionados a consecuencia de un accidente laboral procedan de una conducta culpable o negligente, activa u omisiva, contraria a Derecho, que el trabajador accidentado no tenga el deber de soportar; (ii) que dicha conducta sea atribuible a un sujeto obligado a garantizar la protección de los trabajadores (empresario); y (iii) que exista un nexo causal entre la lesión producida y la conducta imputable al empresario. En sentido amplio, esta conducta debe ser contraria a la regulación que rige la relación laboral entre el trabajador y el empresario, ya sea por contrato laboral o por alguno de los supuestos en los que el empleador tiene el deber de protección, e incumplidora de las exigencias de cautela, diligencia y de previsión que le son exigibles jurídicamente.
Esta responsabilidad civil patronal es susceptible de aseguramiento como una modalidad específica del seguro de responsabilidad civil, y se suele incluir en las pólizas como una cobertura individualizada porque en los contratos de seguro de responsabilidad civil de explotación los empleados están excluidos, al no considerarse terceros perjudicados respecto del empresario. Si bien su regulación es la general del seguro de responsabilidad civil
La Sentencia de la Sección1ª de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremonúm. 1479/2023 de 23 octubre, particularmente interesante por dos motivos. Primero, porque incide en una materia conflictiva en la práctica como es la distinción entre las cláusulas delimitadoras y las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado al interpretar el art.3 de la LCS. Segundo, porque trata de la configuración legal y contractual y de las repercusiones civiles de un seguro complejo como es el seguro de responsabilidad civil patronal, que participa del mundo mercantil —al proceder del art.73 de la LCS— y, por ende, sus conflictos se resuelven por la jurisdicción civil y del mundo laboral y, por lo tanto, la jurisdicción social también conoce de sus litigios.
Se trata de una demanda en la que la explotadora de un campo de golf solicitaba de su compañía aseguradora una cantidad por las lesiones sufridas por un trabajador en el curso de un torneo. La sentencia de primera instancia desestimó la demanda, al considerar que la cláusula controvertida era delimitadora del riesgo y que en el siniestro no concurrían los tres requisitos exigidos en la cláusula para su cobertura, por lo que la aseguradora no tenía que indemnizar. La sentencia fue confirmada en apelación.
Recurre en casación la demandante y la sala desestima el recurso. Declara que la cláusula litigiosa establece tres condiciones acumulativas: (i) que haya existido un incumplimiento por parte del asegurado de la normativa que rige la materia (seguridad laboral); (ii) que exista relación de causalidad directa entre dicho incumplimiento y el accidente sufrido por el trabajador; y (iii) que se haya incoado un procedimiento administrativo ante el INSS o judicial en la jurisdicción social; concluye que esta descripción del riesgo no puede considerarse limitativa de los derechos del asegurado, puesto que precisamente lo que hace es definir el objeto del contrato y fijar los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro; es decir, no solo no desnaturaliza el contrato, sino que se adapta a su funcionalidad jurídica y económica. Ello determina la desestimación de la casación.
IV. Diferencia entre la previsión de defensa jurídica en seguros de responsabilidad civil, y el seguro de defensa jurídica
Seguros de responsabilidad civil
En los seguros de responsabilidad civil, el art. 74 LCS dispone que, salvo pacto en contrario, coincidencia de aseguradora entre el perjudicado y el responsable del siniestro, u otro conflicto de intereses, la defensa jurídica la asume la aseguradora. Por lo tanto, si no se dan estos supuestos no cabe elegir libremente defensa jurídica.
El pago por la defensa lo será hasta el límite pactado en la póliza. La cláusula que establece el límite puede ser considerada delimitadora, limitativa o lesiva en atención a las circunstancias concretas que deberán ser valoradas por el órgano judicial (si fija o no unos límites notoriamente insuficientes en relación con la cuantía cubierta por el seguro de responsabilidad civil).
Seguros de defensa jurídica
En los seguros de defensa jurídica, el art. 76.d LCS prevé que el asegurado podrá designar libremente quien asumirá su defensa jurídica.
Es un seguro objeto de un contrato independiente, pero puede incluirse en una póliza única indicando cuál es el contenido de la defensa y la prima. Por lo tanto, puede ser incluido en un seguro de responsabilidad civil mediante previsión expresa que disponga la defensa jurídica sin los límites del art. 74 LCS, por lo que el asegurado podrá optar por elegir los profesionales que le defenderán.
El asegurador en este caso asume los gastos de defensa dentro de los límites establecidos en la ley y el contrato. La cláusula que establece el límite cuantitativo puede ser delimitadora, limitativa o lesiva en atención a las circunstancias concretas.
Además, conforme a la doctrina del TJUE en los seguros de defensa jurídica pueden fijarse límites a la cuantía cubierta por el asegurador en función de la prima pagada, pero siempre que ello no comporte vaciar de contenido la libertad de elección por el asegurado de la persona facultada para representarlo (así cuando la cuantía es muy reducida que acaba impidiendo la libre elección de profesionales). En ese sentido es de ver las SENTENCIAS 477/2023, de 11 de abril, y 101/2021, de 24 de febrero.
V. Seguro de asistencia en viaje en el extranjero. Gastos sanitarios. Existencia de aseguramiento. Consecuencias del retraso en la comunicación del siniestro
El TS en su STS 905/2023, de 7 de junio, estima el recurso de casación interpuesto por el actor contra la Sentencia de la Audiencia que estimaba el recurso de apelación contra la demandada.
Los hechos de esta sentencia son los siguientes: Eladio estaba adherido a un contrato colectivo suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con la compañía Real Automóvil Club de Catalunya (RACC) entre cuyas prestaciones se encontraba la de cobertura hasta treinta mil euros en concepto de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero». Estando en Boston tiene que ser hospitalizado, y a llegar a España reclama los gastos. La demandada RACC SEGUROS (que no RACC) se opone alegando:
- — Que el contrato es entre RACC y sus socios, y no entre Eladio y RACC SEGUROS.
- — Que el demandante incumplió los requisitos para beneficiarse de la prestación, ya que no avisó a la central de alarmas; y subsidiariamente, para el caso de que se reconociera una relación de aseguramiento, que el demandante tampoco respetó el plazo de siete días para la comunicación del siniestro del art. 16 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980) (LCS), lo que ha perjudicado a la compañía, que no pudo ponerse en contacto con el hospital a fin de regular y pactar posibles tarifas. Finalmente, alegó que el Sr. Eladio no había abonado la factura, por lo que carecía de legitimación para reclamarla.
El TS DICE:
- 1.- Ha habido confusión durante todo el proceso entre RACC y RACC SEGUROS. El actor interpone demanda contra RACC, pero no dijo nada cuando contestó RACC SEGUROS, ni cuando RACC SEGUROS interpuso recurso de apelación. Por ello, hubo consenso —por lo menos tácito— entre las partes sobre que la relación jurídico-procesal como parte demandada se estableciera con la entidad RACC Seguros, compañía de seguros y reaseguros S.A.
- 2.- No obstante, el contrato de seguro es entre RACC y Eladio, y no entre Eladio y RACC SEGUROS.
- 3.- Seguro de asistencia en viaje no tiene una regulación específica en la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980) (LCS), posiblemente porque como dicha norma distingue entre seguros de daños y seguros de personas, un seguro como éste, que tiene componentes de ambas modalidades, era de difícil encaje sistemático en la Ley., pero se aplica dicha LCS.
- 4.- Los propios actos de la demandada RACC, revelan la existencia de una relación de aseguramiento, puesto que al recibir la primera comunicación del Sr. Eladio no negó la existencia de seguro, sino que denegó la prestación por una supuesta exclusión de cobertura, por no haber realizado la comunicación en las 24 horas siguientes.
- 5.- El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido.
- 6.- Debe distinguirse entre:
- a) prestaciones de carácter inmediato (la asistencia en viaje propiamente dicha, incluida la sanitaria, como sucedió en este caso).Respecto de las prestaciones puramente asistenciales, la comunicación del siniestro equivale a la petición de ayuda o asistencia (que se proporcione un medio de transporte alternativo, un alojamiento o un servicio médico —consulta, hospitalización, intervención quirúrgica—, por poner diversos ejemplos), por lo que la falta de comunicación únicamente implica una especie de renuncia tácita a los derechos que, sobre tales cuestiones, reconoce el contrato al asegurado, ya que incluso puede haber obtenido el auxilio por otros medios.
- b) prestaciones que pueden dilatarse en el tiempo (las indemnizatorias o de reintegro de gastos).Por el contrario, respecto de las prestaciones económicas (indemnización o reintegro de gastos), la falta de comunicación sí puede tener las consecuencias a que se refiere el art. 16 LCS, si ello supone una agravación de las obligaciones pecuniarias del asegurador.
- 7.- El retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratarle una septicemia. Mientras que el retraso posterior (que no ocultación de información) no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora, o por lo menos, ni han sido justificados por ella, ni los ha reclamado por vía de reconvención o de compensación.
VI. Seguro marítimo. Embarcación de recreo. Exclusión de la cobertura: falta de la titulación necesaria para pilotar la embarcación. Cláusula delimitadora del riesgo. Regulación del deber de declaración del riesgo en el seguro marítimo según la Ley de Navegación Marítima
La STS 1013/2023, de 21 de junio (LA LEY 131909/2023) desestima el recurso de casación y da la razón a la aseguradora.
Los hechos son los siguientes: Ángel y su esposa viajan en una embarcación de recreo y por una tormenta tienen que abandonar la embarcación. Tenía contratado un seguro y reclaman indemnización, pero la aseguradora deniega el pago porque Ángel carecía título de patrón de embarcaciones de recreo y es causa de exclusión de la cobertura en la póliza contratada de seguro marítimo.
El Tribunal Supremo entiende que la cláusula es delimitadora del riesgo, y no limitativa de derechos, por los siguientes motivos:
- 1.- La contradicción entre condiciones particulares y condiciones generales debe resolverse a favor de las primeras, salvo que las generales resulten más favorables para el adherente.En este caso realmente no hay contradicción, porque el hecho de que las condiciones particulares no incluyeran una exclusión de cobertura por falta de titulación del patrón, no quiere decir que quedara sin efecto la que sí estaba expresamente contenidas en las condiciones generales.
- 2.- La expresión contractual de una obligación legal para el ejercicio de la actividad asegurada no puede considerarse una cláusula limitativa. Sin que tampoco pueda ser calificada como cláusula sorprendente (lesiva), pues lo sorpresivo sería lo contrario, que la compañía de seguros asegurase la navegación sin la acreditación de los conocimientos necesarios para ello. La falta de titulación supone una presunción de impericia.
- 3.- No cabe tachar la cláusula controvertida como oscura o ininteligible.
VII. Cuestionario de salud
Del art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LA LEY 1957/1980) (LCS) se desprende la obligación del asegurado de declarar las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo siempre de acuerdo con el cuestionario que el asegurador le someta.
La declaración de estado de salud en la póliza de seguro, conocido como el CUESTIONARIO DE SALUD, es un documento rellenado y suscrito por la persona interesada en el seguro y que permite a la Compañía de Seguros valorar el riesgo que va a asumir con la póliza que se pretende firmar. Y, por tanto, podemos afirmar que tiene un carácter personalísimo el acto de cumplimentación del cuestionario.
Tanto es así, que el Tribunal Supremo, en la STS 681/2023, de 8 de mayo (LA LEY 80989/2023), ha afirmado que no puede entenderse que exista dolo u ocultación de datos en cuestionario de salud, en los casos en que la aseguradora sabía que la hermana tenía poder notarial de su hermano, para contratar seguro de vida, y al ser personalísimo el cuestionario de salud y permitir que contestase la hermana, y no el mismo asegurado, no puede alegar ahora dolo en el asegurado, u ocultación deliberada de enfermedades en el cuestionario de salud.
En el mismo sentido se pronuncia la STS 1573/2023, de 14 de noviembre (LA LEY 298799/2023), en la que el TS estima el recurso de casación de la viuda en un seguro de vida vinculado a préstamo hipotecario y designación de la entidad prestamista como primera beneficiaria por el capital pendiente. El litigio versa sobre la reclamación de la viuda del asegurado fallecido contra la aseguradora y el banco prestamista, pidiendo el cumplimiento del contrato de seguro de vida suscrito en su día por el esposo, vinculado a un préstamo hipotecario. La demanda se desestimó en ambas instancias y la controversia en casación se centra en determinar si el asegurado infringió o no su deber de declarar el riesgo cuando cumplimentó la declaración de salud.
Se declara la legitimación activa de la esposa del asegurado fallecido para interesar el cumplimiento del contrato, y el TS concluye que no incurre en dolo ni culpa grave el asegurado al que no se le formularon las preguntas del cuestionario, dado que este fue cumplimentado con las respuestas dadas por su esposa. Además, el cuestionario era excesivamente ambiguo, con preguntas casi ilegibles, y ausencia de antecedentes de salud significativos que el asegurado tuviera necesariamente que percibir como objetivamente influyentes para valorar el riesgo cubierto, pues antes de firmar la póliza solo había sufrido un episodio depresivo por el que recibió tratamiento farmacológico durante tres o cuatro semanas, sin diagnóstico.
La liberación del asegurador se funda en el dolo o culpa grave del asegurado, no en la simple inexactitud de sus respuestas
La liberación del asegurador se funda en el dolo o culpa grave del asegurado, no en la simple inexactitud de sus respuestas. Sin embargo, el TS entiende que no se discute que la compañía aceptó sin reparo que el cuestionario se cumplimentara en estas circunstancias, esto es, con las respuestas sobre su salud dadas por persona distinta del asegurado, pues el agente necesariamente tuvo que advertir que la declarante no era la persona asegurada.
Estas circunstancias permiten aplicar el criterio fijado por el TS que la compañía debe soportar las consecuencias de haber convertido su deber de presentar al asegurado/tomador un verdadero cuestionario en un mero formalismo, sin que para ello sea óbice que el asegurado pudiera examinar la documentación contractual a posteriori en su domicilio antes de firmarla.
la LCS no prohíbe contratar seguros por mandatario y, amparándose en esta posibilidad legal, la asegurada otorgó un poder notarial en virtud del cual la apoderada (su hermana) quedaba expresamente facultada para contratar toda clase de seguros, incluida la modalidad de vida para caso de muerte, así como para suscribir toda clase de documentos que su buen fin exigiera, como en este caso sería el cuestionario de salud, de cuya cumplimentación y resultado dependía que por el asegurador pudiera denegarse la efectividad del seguro, pero la cumplimentación del cuestionario es un acto personalísimo, ya que los datos de salud no solamente son privados sino que, además, gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos según el art. 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LA LEY 4633/1999).
La eficacia del cuestionario de salud a los efectos del art. 10 LCS no depende, ni de la forma que revista, ni de quien lo cumplimente materialmente (tomador o un empleado de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de ella —como ocurre normalmente con seguros vinculados a préstamos, con el personal de la entidad bancaria, a veces del mismo grupo), sino de que el cuestionario se redacte con las respuestas facilitadas por el tomador/asegurado.
De manera que lo verdaderamente relevante para descartar la infracción del deber de declarar el riesgo por parte del tomador es que, «por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante».
La existencia y contenido de dicho cuestionario tiene un valor trascendental en los seguros de vida pues lo más habitual es que en su análisis se centre la discusión, una vez acaecido el siniestro (fallecimiento, incapacidad permanente, etc.), acerca de si el asegurado incurrió en dolo o culpa grave en su deber de declarar el riesgo, hecho que liberaría a la aseguradora de su correlativo deber de indemnizar el riesgo cubierto.
Sobre este debate la Sala Primera del Tribunal Supremo se ha pronunciado en numerosas ocasiones y ha ido perfilando una doctrina sobre distintos aspectos relevantes que afectan al cuestionario de salud como el modo en que se cumplimenta (validez formal) o su contenido (validez material). Sin embargo, esta doctrina no puede considerarse estática, puesto que la casuística —como sucede siempre que está involucrada la salud de las personas y considerando las diferencias de contenido de los cuestionarios examinados— obliga a su constante revisión y modulación.
Y en ese sentido, por ejemplo, el Tribunal Supremo, ha negado la existencia de ocultación en casos de cuestionarios (o declaraciones de salud) demasiado genéricos o ambiguos, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitieron al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro.
En cuanto a la validez formal del cuestionario cabe destacar la Sentencia 108/2022, de 14 de febrero que reitera la doctrina asentada por la Sala en cuanto al modo de cumplimentarlo, entendiendo que si el tomador no fue efectivamente preguntado, ello equivale a una falta de presentación aunque se haya firmado: «es jurisprudencia de esta sala la que declara que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación ( sentencia 235/2021, de 29 de abril) y que lo verdaderamente relevante para descartar la infracción del deber de declarar el riesgo por parte del tomador es que, por la forma en que se rellenó el cuestionario, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante ( sentencia 638/2020, de 25 de noviembre), de modo que, en los casos en que el cuestionario es rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que se haya recabado del tomador del seguro la contestación de las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá habido infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, porque de hecho no habrá sido preguntado por ella ( sentencia 676/2014, de 4 de diciembre), siendo así que la ausencia de cuestionario, o la falta de pregunta al respecto de una determinada circunstancia que pueda influir de manera relevante en la valoración del riesgo, ha de ser soportada por el asegurador, sin que pueda jugar en contra del asegurado y la constatación de que fue el agente de seguros el que rellenó el cuestionario, limitándose el asegurado a firmar, equivale a la falta de presentación (sentencia 1200/2007, de 15 de diciembre).»
Y por lo que se refiere a la validez material del cuestionario, hay que traer a colación las SENTENCIAS 157/2023, de 3 de febrero y 417/2023, de 27 de marzo.
En ambas sentencias, la cuestión nuclear que se analiza es si, a pesar de que las preguntas del cuestionario eran genéricas y no se referían a afecciones concretas, el asegurado debía declarar que sufría una patología ocular crónica. La Sala Primera considera que en ambos supuestos las preguntas son lo suficientemente claras como para que el asegurado pueda representarse que su enfermedad influiría en la valoración del riesgo que realiza la aseguradora: «ante la evidencia e importancia de esos antecedentes de salud, el mero hecho de que no se le preguntara sobre un tipo de enfermedad concreta, ni por tanto sobre la patología de tipo ocular que padecía, o el hecho de que su enfermedad no tuviera tratamiento efectivo, en el sentido de no poder curarse ni impedir su evolución, no son óbice para que el asegurado, en función de las preguntas que se le hicieron y siendo plenamente consciente de su grave patología ocular y de que estaba bajo control médico, debiera representarse aquellos antecedentes como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar adecuadamente el riesgo de invalidez». Como consecuencia de ello, aprecia dolo en la ocultación realizada por el asegurado y libera a la aseguradora de su deber de indemnizar.
Además, la jurisprudencia también recuerda que para que la aseguradora quede liberada no sólo ha de concurrir dolo o culpa grave en las respuestas al cuestionario, sino que precisamente el dato o antecedente ocultado esté causalmente conectado con el riesgo cubierto.
Lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, «la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad», y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes (STS 912/2023, de 8 de junio (LA LEY 121107/2023)):
- 1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante.
- 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa.
- 3) que el riesgo declarado sea distinto del real.
- 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración.
- 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento.
- 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.
Sobre este último requisito, la Sentencia 839/2021, de 2 de diciembre señala que «aunque existió ocultación de patologías de tipo traumatológico (esencialmente fracturas de fémur y clavícula) y de sus consiguientes cirugías y periodos de baja, por las que el asegurado fue expresamente preguntado y cuya realidad conocía o no podía razonablemente desconocer al haber sido diagnosticadas años antes, lo relevante para excluir la infracción del art. 10 LCS es que dichas patologías no fueron la causa de la cardiopatía isquémica crónica que se diagnosticó al asegurado casi ocho años después de suscribir la póliza y que fue la razón de que se revisara el grado de invalidez y de que se le reconociera la absoluta. Este fue el criterio seguido en un caso semejante por la citada sentencia 235/2021, al descartar que los antecedentes de salud no declarados (de hipertensión arterial y colesterol) tuvieran relación causal con la cardiopatía isquémica (como en este caso, no diagnosticada cuando se suscribió la póliza) que provocó su fallecimiento.»
Como es de ver, el análisis de la validez del cuestionario de salud en su doble perspectiva formal (modo de cumplimentación) y material (contenido de las preguntas), así como la correlación entre la patología omitida y el riesgo acaecido, da lugar a una multiplicidad de soluciones justificadas por la casuística para determinar si, en el caso concreto, procede o no que la aseguradora indemnice o quede liberada del pago. Al igual que ocurre con la inclusión de cláusulas insertas en los contratos de seguro, que pueden considerarse, bien delimitadoras, bien limitativas de derechos, o bien lesivas (o sorpresivas), por lo que deberemos analizar caso por caso, acudiendo con frecuencia a la jurisprudencia que emane de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo.
VIII. Seguro de vida para caso de fallecimiento, vinculado a préstamo hipotecario
Debe traerse a colación la STS 1344/2023, de 3 de octubre (LA LEY 246218/2023)
En la demanda se reclamó con carácter principal la suma asegurada para la demandante, viuda del asegurado fallecido por un infarto, y dicha pretensión fue estimada en ambas instancias al considerarse, en síntesis, que la cláusula por la que se delimitaba temporalmente la cobertura (máximo cuando el asegurado cumpliera los 65 años) era limitativa, no era clara y debía interpretarse pro asegurado en el sentido de que la cobertura se extinguía al finalizar el año natural en que el asegurado cumplía los 65 años y no en el año de vigencia del contrato. La compañía defendió en casación que la redacción era clara, en el sentido de que caducaba la cobertura por fallecimiento en la anualidad de vigencia del seguro en la que el asegurado cumpliese los 65 años. El recurso se estima.
El seguro para el caso de muerte admite como modalidades la de seguro de vida entera y la de seguro para el caso de muerte a tiempo parcial o con carácter temporal, en que se asegura el riesgo de muerte siempre que el siniestro tenga lugar en un tiempo determinado. En este caso, la determinación del límite temporal del seguro no es una condición limitativa del riesgo, sino delimitadora. El contrato litigioso se extinguió al alcanzar el asegurado los 65 años. Examen de la acción subsidiaria de la exigencia de cobertura de incapacidad permanente absoluta del asegurado. Culpa grave del asegurado.
El incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los siguientes requisitos:
- 1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;
- 2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;
- 3) que el riesgo declarado sea distinto del real;
- 4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;
- 5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y
- 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.
El tomador-asegurado incurrió en culpa grave, al contestar negativamente a las referidas preguntas del cuestionario (art. 10 de la LCS), sin advertir de la enfermedad que padecía, que debió necesariamente ponerla en conocimiento de la aseguradora, especialmente dada la gravedad de su cuadro clínico —depresión mayor— y su cronicidad desde el año 1996, para que procediera a la correcta valoración del riesgo; patología que, a la postre, fue la determinante de las continuas y prolongadas bajas médicas sufridas hasta la declaración de la incapacidad permanente absoluta por tal causa.
IX. Jurisprudencia
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 402/2015, de 14 de julio. (LA LEY 125806/2015)
Sentencia de Pleno del TS, Sala de lo Civil, número 661/2019, de 12 de diciembre. (LA LEY 179948/2019)
Sentencia de Pleno del TS, Sala de lo Civil, número 252/2018, de 26 de abril. (LA LEY 28857/2018)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 839/2021, de 2 de diciembre. (LA LEY 242280/2021)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 108/2022, de 14 de febrero. (LA LEY 16786/2022)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 157/2023, de 3 de febrero. (LA LEY 47305/2023)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 417/2023, de 27 de marzo. (LA LEY 50224/2023)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 681/2023, de 8 de mayo. (LA LEY 80989/2023)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 912/2023, de 8 de junio. (LA LEY 121107/2023)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 1013/2023, de 21 de junio. (LA LEY 131909/2023)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 1479/2023, de 23 de octubre. (LA LEY 270170/2023)
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 1573/2023, de 14 de noviembre. (LA LEY 298799/2023)