Audiencia Provincial Santa Cruz de Tenerife, Sentencia 27 Diciembre 2021
Diario La Ley, Nº 10062, Sección Jurisprudencia, 5 de Mayo de 2022, Wolters Kluwer
La enfermedad -trastorno de crecimiento de los huesos- sufrida por el hijo recién nacido del demandante, si bien es un padecimiento «determinado genéticamente», no puede detectarse en el diagnóstico prenatal y no se manifestó y diagnosticó sino hasta tres meses después del nacimiento, es decir, con posterioridad al efecto de la póliza.
En base a la póliza de seguro de salud familiar suscrita por el demandante, y a la que fue incorporado su hijo el mismo mes de su nacimiento, reclama a la aseguradora el pago de los gastos hospitalarios que hubo de abonar a consecuencia de la realización al menor de una operación quirúrgica por una enfermedad que se le diagnosticó tres meses después de nacer y que no le había sido detectada en las revisiones previas. Se trata de un trastorno del crecimiento de los huesos, para el que se suele indicar una intervención quirúrgica urgente por razones funcionales.
La compañía de seguros rechazó el pago reclamado escudándose en la cláusula de la póliza que excluía «La asistencia sanitaria y/o los gastos derivados de toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las congénitas) contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza…». Alegaba que, al tratarse de una enfermedad congénita, la misma no estaba incluida dentro de la cobertura de la póliza por haberse contraído antes de la fecha de efecto del alta en la misma.
La demanda fue desestimada en primera instancia. Sin embargo, la Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife estima el recurso de apelación presentado por el demandante y condena a la aseguradora al pago de la cantidad reclamada.
El Tribunal considera que la interpretación que la aseguradora hace de la cláusula litigiosa es abusiva en perjuicio del consumidor. La Sala entiende que dicha cláusula incorpora necesariamente, respecto de los defectos y malformaciones congénitas, un elemento de conocimiento o manifestación, es decir, no basta con que se haya nacido con lo que constituye el origen remoto del defecto o malformación, sino que es necesario que ese defecto o malformación sean conocidos por el asegurado antes, por haberse tenido noticia durante el embarazo o con pruebas genéticas realizadas al efecto, o «se haya manifestado» también antes de la fecha de efecto del alta en la póliza.
Tal circunstancia resulta relevante puesto que la evolución de la ciencia médica indica que en el campo de la genética queda mucho por conocer y explorar y, al igual que existen malformaciones que son apreciables desde el nacimiento, existen numerosos defectos y padecimientos que cada vez más se va descubriendo que tienen relación con un determinado gen, una mutación o una alteración congénita, cuya presencia determina una alta probabilidad de desarrollo de una enfermedad, pero que no se sabe con certeza si se va a manifestar en la vida del sujeto o cuándo se va a manifestar.
Una interpretación de la cláusula que no ponga de relieve la necesidad de «conocimiento o manifestación» de la enfermedad, el defecto o la malformación por parte del asegurado excluiría de plano de la cobertura cualquier padecimiento con un origen remoto en la genética del sujeto, como lo son multitud de dolencias óseas, musculares, neurológicas, cardíacas, renales, etc, de las que el asegurado no tiene ninguna noticia y que pueden o no desarrollarse a lo largo de su vida.
Y por ello, la sentencia concluye que debe darse la razón al demandante en el caso concreto que se examina, puesto que la sinostosis sagital o cierre prematuro de los huesos del cráneo del bebé -trastorno de crecimiento de los huesos según el informe médico-, si bien es un padecimiento «determinado genéticamente», no puede detectarse en el diagnóstico prenatal y no se manifestó y diagnosticó sino hasta tres meses después del nacimiento, es decir, con posterioridad al efecto de la póliza en cuanto a la ampliación al recién nacido hijo del actor. De esta forma, la única interpretación válida de esta condición general no excluiría en el presente caso el reembolso de los gastos que se reclaman en la demanda.